- Острый аппендицит - наиболее распространенное заболевание органов брюшной полости, которое возникает на протяжении жизни у 7% населения земного шаре.
- Аппендэктомию переносит кажадый десятый житель планеты.
- В результате гипердиагностики, то есть - напрасно, выполнятется 30% подобных операций.
- У детей и женщин детородного возраста, из-за сложности дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости, этот процент возрастает до 40-45. Удаление неизменного червеобразного отростка оказалось не столь безобидным, как предполагали ранее.
Например, у женщин - это одна из основных причин развития вторичного бесплодия из-за спаечного процесса, возникающего после операции в правой подвздошной ямке и полости малого таза.
За последнее десятилетие эндоскопическая хирургия распространилась по всему миру с несомненной пользой для человечества, уменьшая страдания людей и улучшая качество их жизни. На рубеже веков в истории развития этой медицинской технологии период эйфории сменился этапом осмысления, здравой оценки и критического анализа полученных результатов.
В настоящее время все эндохирургические вмешательства можно условно разделить на три группы:
1. Безусловно принятые медицинским обществом - преимущества эндохирургии проявляют себя ярко, их эффективность не подлежит сомнению (лапароскопическая холецистэктомия, операции на придатках матки, фундопликация).
2. Вероятно отвергнутые - эффективность малоинвазивной хирургии сомнительна или не доказана (операции при раке различной локализации, резекция и удаление желудка или пищевода).
3. Принятые по показаниям у определенных групп пациентов (например, лапароскопическая резекция толстой кишки, операции при опухолях надпочечников, аппендэктомию). На лапароскопической аппендэктомии, имеющей своих сторонников и противников, мы остановимся более подробно.
Аргументы противников:
1. Традиционную аппендэктомию выполняют через небольшой разрез без пересечения мышц и сосудов. Поэтому доступ по Мак-Барни следует признать малотравматичным.
2. Лапароскопическая аппендэктомия требует дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала в любое время суток.
3. Оперативная лапароскопия требует общего обезболивания.
Аргументы сторонников:
1. Это действительно так. Для худых пациентов и при благоприятном расположении отростка.
2. Это так, но подразумевает лишь организационные и финансовые проблемы.
3. И это так, но вряд ли полостные операции вообще целесообразно выполнять под местной анестезией.
Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами эндохирургической операции: малая травматичность, снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, сокращение частоты и тяжести осложнений, косметический эффект. Диагностическая лапароскопия, предшествующая аппендэктомии, позволяет полноценно осмотреть брюшную полость, и, при отсутствии изменений в аппендиксе, выявить и ликвидировать другое заболевание (разрыв или перекрут кисты яичника, внематочную беременность, апоплексию яичника и др.).
Многолетние дискуссии в печати привели к тому, что были выработаны показания к удалению червеобразного отростка лапароскопическим доступом:
1. Клиническая ситуaция, требующая диагностической лапaроскопии, в процессе которой подтвердился диагноз острого аппендицита. Логично аппендэктомию выполнить лапароскопическим доступом. Диагностическая лапароскопия показана пациентам с неясным диагнозом, когда в процессе 4-6-часового динамического наблюдения невозможно подтвердить или отвергнуть острый аппендицит. В первую очередь, по вышеуказанным причинам, это относится к женщинам и детям.
2. Аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительного рассечения покровов для получения адекватного доступа Мак-Барни. У этих пациентов, кроме того, выше вероятность гнойных раневых осложнений.
3. Аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны).
4. Желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным доступом.
5. Вовлечение червеобразного отростка в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза на фоне гнойных заболеваний внутренних гениталий (пельвиоперитонит, острый сальпингит, пиосальпинкс и др.). Когда сохранение aппендикса по ходу лапароскопической гинекологической операции и опасно, и бессмысленно.
При этом необходимо учитывать противопоказания к лапароскопической аппендэктомии:
1. Срок заболевания более суток, когда велика вероятность развития осложненных форм воспаления (инфильтрат, абсцесс, перфорация).
2. Переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит). Лигатурный метод, применяемый при лапароскопичсской аппендэктомии, в этой ситуации опасен возможным прорезыванием нити и дегермстизацией культи отростка.
3. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации и дренирования брюшной полости.
4. Общие противопоказания к лапароскопии (острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, обструктивные забалевания легких и др.).
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия, выполненная технически грамотно с учетом показаний и противопоказаний - эффективная и надежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.
med-tech.com.ua