Дунайской бассейновой больницы на водном транспорте, г. Измаил.
Согласно штатным нормативам, изложенным во Временном положении об организации анестезиологической службы № 303 министерства здравоохранения Украины от 08.10.97., отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии открываются в городских больницах на 500 коек и ЦРБ и диспансерах на 200 коек (в последнем случае не менее 25 % коек выделяется для оказания медицинской помощи детям). Учитывая, что при нынешней коечной ёмкости ДББ выделение коек в составе анестезиологической службы не показано по нормативам МЗ, реанимационные мероприятия и интенсивная терапия проводятся ургентным анестезиологом и анестезистом совместно с дежурным медперсоналом. Полагаю, что эта проблема актуальна для многих городских и районных больниц, оказывающих неотложную медицинскую помощь с привлечением анестезиолога и анестезиста, дежурящих на дому. С целью рационального использования имеющихся ставок ургентного анестезиолога и анестезиста, экономии средств и времени при оказании неотложной помощи, для дежурных врачей определены показания для вызова ургентного анестезиолога и стандарты интенсивной терапии:
1. Острый стенозирующий ларинготрахеит 3 - 4 ст.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Тампонада сердца и другие состояния с нарастающим внутриперикардиальным давлением.
4. Острая коронарная недостаточность при нестабильности гемодинамики и отёке лёгких.
5. Желудочковая тахикардия, множественные желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков; мерцание предсердий при нестабильности гемодинамики и отёке лёгких.
6. Гиповолемия, при потере более 25% ОЦК (гипотензия в положении лёжа , олигоурия, нарушения сознания ).
7. Септический шок и шок неясного генеза.
8. Судорожный статус неясной этиологии.
9. Кома неясной этиологии с нарушением витальных функций.
10.Политравма, ожоги более 15% 3 А-Б ст.
11.Состояния после утопления, поражения электрическим током, стронгуляционной асфиксии.
Ниже приводятся алгоритмы оказания неотложной помощи с учётом ситуации, при которой дежурному врачу предписываются необходимые действия до приезда в больницу ургентного анестезиолога:
План действий при неотложных состояниях с участием анестезиолога| Состояние | Диагностические критерии | Необходимые мероприятия и обследования | Действия анестезиолога | Ожидаемый эффект |
| Острый стенозирующий ларинготрахеит 3-4 ст. | Осиплость голоса, лающий кашель, стенотическое дыхание 3 ст. - землисто-бледная кожа, цианоз,западение грудины, 4 ст. - поверхностное бесшумное дыхание, брадикардия | Ингаляции увлажненного кислорода,преднизолон 5мг/кг, дексаметазон - 0,5мг/кг, димедрол, спазмолитики, оксибутират 50 мг/кг | Обеспечение венозного доступа, 3 ст. - интубация возможна, 4 ст.-интубация или трахеостомия обязательны; санация трахеи 1% содой | Устранение обструкции, гипоксии и гиперкапнии, отека легких - на 3-6 суток |
| ТЭЛА | Резкая слабость, тахикардия, гипотония, одышка, озноб, цианоз шеи и лица, боль в груди | Возвышенное положение туловища, подача кислорода, ЭКГ, свертываемость по Ли-Уайту; ГК; никотиновая кислота 2-2,5 мг/кг в/в гепарин 10- 15 тыс.ЕД – после катетеризации подключичной вены ! | Катетеризация подключичной вены, контроль давления в правом предсердии и желудочке, проведение тромболитической терапии; реанимационные мероприятия | Стабилизация гемодинамики, уменьшение проявлений ОДН |
| Гемотампонада и другие состояния с нарастающим внутриперикардиальным давлением | Резкая слабость, одышка, гипотония, глухость тонов сердца, парадоксальный пульс, расширение шейных вен | ЭКГ, по возможности – рентгенография ОГК; обеспечение кардиомониторинга | Пункция перикарда, эвакуация и анализ содержимого | Устранение кардиогенного шока |
| Острая коронарная недостаточность с нестабильной гемодинамикой или отёком легких | Загрудинные боли, тахипноэ, бледность,гипотония | ЭКГ-мониторинг, нитраты, увлажненный кислород, обезболивание, препараты калия, инфузия дофамина, при отеке легких – нитратов | Катетеризация центральной и периферической вен, кровопускание под контролем ЦВД, постоянная инфузия дофамина и нитроглицерина | Восстановление коронарного кровотока |
| Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков; мерцание предсердий при нестабильной гемодинамике | Расширение QRS более 140 мс либо отсутствие Р; резкая слабость, бледность | ЭКГ-мониторинг; при стабильной гемодинамике – лидокаин по 2 мг/мин в/в капельно; подготовка к кардиоверсии | Обеспечение проведения кардиоверсии, катетеризация центральной вены | Восстановление синусового ритма |
| Гиповолемия при потере 25% и более ОЦК | Гипотензия в положении лежа, олигоурия, нарушения сознания | Инфузия реополиглюкина и NaCl0,9%, пределение Hb,Ht,L, Эр, при ЖКК – назо- гастральный зонд, гемостатики, группа крови | Обеспечение инфузионной терапии и проведения оперативного вмешательства | Восстановление ОЦК |
| Септический шок и вазоплегический шок неясного генеза | Слабость, расстройства психики, гипервентиляция, тахикардия более 110, пульс высокого напол нения, олигоурия | Инфузия глюкозы, реополиглюкина, определение группы крови, Эр,Ht, Hb, L, сахара крови | Катетеризация центральной вены, после вос- становления ОЦК – параллельная инфузия дофамина | Стабилизация микроциркуляции |
| Судорожный статус неясной этиологии | Непрекращающиеся судороги в течение нескольких часов | Обеспечение проходимости дых. путей, сибазон 20 мг, маннит 30 г, магния сульфат | Катетеризация центральной вены, в/в тиопентал; решение вопроса об интубации и ИВЛ | Прекращение судорог |
| Кома неясной этиологии | Невосприимчивость к болевым раздражителям, отсутствие корнеального рефлекса | Оценить реакцию зрачков на свет и их симметричность, определить сахар крови, сахар, ацетон, желчные пигменты мочи, Ht, Hb, L, Эр, сахар и мочевину крови, ПТИ; установить воздуховод | Установить назогастральный зонд, катетери- зировать вену, определить объём и темп инфузии, решить вопрос об интубации и ИВЛ | Улучшение состояния сознания, нормализация витальных функций |
| Политравма, ожоги более 15% 3 А-Б ст. – площадь ожогов определяется приблизительн по правилу «9» | Ожоги, сочетанные травмы; картина шока – тахикардия, олигоурия, гипервентиляция, нарушения сознания | Анальгезия трамалом или(и) наркотиками, инфузия коллоидов, ПХО, определение Ht, Hb, L, Эр, группы крови, рентгенография | Катетеризация центральной вены, проведение инфузионной терапии | Стабилизация витальных функций |
| Состояния после утопления, поражения электр.током, стронгуляц. асфиксии; аспирацион. синдромы | Ларингоспазм, отек легких, нарушения сознания, нестабильность гемодинамики | Установить воздуховод, очистить полость рта, ГК: преднизолон 5мг/кг | Интубация, ИВЛ, санация трахеи, проведение дефибрилляции | Восстановление дыхания и кровообращения |
Основная задача ургентного анестезиолога, помимо проведения наркозов - оказание т.н. анестезиологического пособия - обеспечение венозного доступа, введение назогастрального зонда, интубация трахеи и т.д. При обеспечении венозного доступа мною отдано предпочтение введению периферических венозных катетеров "Perfix" и катетеризации подключичной вены из подключичного доступа по Tofield , что уменьшает риск пункции плевры и подключичной артерии. Единственное преимущество пункции внутренней яремной вены - минимальный риск пневмоторакса, - полностью нивелируется риском пункции сонной артерии, поэтому катетеризация яремных вен не проводится. Для катетеризации подключичной вены по данным литературы мною составлены следующие показания:
1. Терапия остро возникшей декомпенсации гемодинамики.
2. Необходимость введения вазоактивных препаратов (дофамина ,добутрекса,
нанипрусса и др.);
3. Инфузия гипертонических растворов (концентрированные растворы глюкозы и
и др.) в течение двух и более суток.
4. Необходимость длительной (более трёх суток) инфузионной терапии;
5. При почечной недостаточности в стадии полиурии, когда теряется
много жидкости и солей.
6. Необходимость быстрой инфузии больших объемов кровезаменителей при
хрупких, тонких венах, у тучных больных.
7. Потребность в динамическом наблюдении за ЦВД.
Все противопоказания к катетеризации подключичной вены - эмфизема легких, гипокоагуляционные синдромы, - относительны; абсолютным противопоказанием считается коарктация аорты (опасность пункции артерии).
Контроль за правильностью нахождения катетера и контроль ЦВД осуществляется дежурным медперсоналом; предлагается руководствоваться следующими критериями:
1. Проверка длины от места пункции до предполагаемой точки нахождения
кончика.
2. Кровь должна поступать свободно.
3. Колебания ЦВД должны быть синхронными с дыханием.
Респираторная поддержка - одна из задач анестезиолога, однако решение о переводе больного на ИВЛ в отсутствие отделения реанимации всегда носит драматический характер. При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот минимальный МОД, при котором у него создаётся "дыхательный комфорт" и он хорошо адаптируется к респираторной поддержке. За последние 2 года 5 раз приходилось применять ИВЛ аппаратами "Лада" и РО у больных с ЧМТ и ОНМК на период более 4-х часов, во всех случаях исход летальный. Вообще, для вызова анестезиолога дежурным врачом с целью перевода больного на ИВЛ определены по данным нескольких источников следующие клинические показания:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания ( апноэ).
2. Остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание
агонального типа.
3. ЧД более 40 в мин, если это не связано с гипертермией (температура более 38,5) или выраженной неустранённой гиповолемией.
4. Клинические признаки нарастающей гипоксемии и (или) гиперкапнии, если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий.
5. Состояние сознания меньше 8 баллов по шкале Глазго, отсутствие рвотного рефлекса
По физиологическим параметрам ИВЛ показана при ЖЕЛ менее 10мл/кг веса, когда разрежение при вдохе из замкнутой маски менее 2,5 см вод. ст.; при напряжении углекислоты в артериальной крови более 50 мм рт. ст.
Перевести больного на ИВЛ - значит провести интубацию трахеи: мероприятие, далеко не безразличное у больного с выраженной гипоксемией; однако зачастую приходится интубировать больного и без длительного перевода на ИВЛ.
Эндотрахеальная интубация является окончательным решением проблемы при преходящем нарушении дыхания и временным - при длительном. Оротрахеальную интубацию выполняют для респираторной поддержки во время общей анестезии, в экстренных ситуациях - острое удушье, отек легких, остановка сердца, аспирации или угроза аспирации, - и для проведения ИВЛ до 48ч. Назотрахеальная интубация применяется при ИВЛ более 48 ч. Наиболее частые показания для интубации больных с самостоятельным дыханием - ларингостеноз 3 - 4 степени и состояние сознания, оцененное менее 8 баллов по шкале Глазго, - уже определены как причины вызова анестезиолога дежурным врачом.
Надеюсь, изложенные подходы к оказанию анестезиологического пособия и проведения мероприятий по оказанию неотложной помощи будут интересны коллегам, работающим в анестезиологических отделениях без коек интенсивной терапии.
В заключении хочется отметить высокую квалификацию и ответственность всего медперсонала ДББ хирургического и терапевтических отделений, способного в сложных условиях отсутствия коек отделения интенсивной терапии выполнять весь необходимый объём работы по проведению реанимационных мероприятий и наблюдению за больными.
Литература:
1) В.Л.Кассиль, Г.С.Лескин, М.А.Выжилина, "Респираторная поддержка", Москва, "Медицина", 1997.
2) Пауль Л.Марино "Интенсивная терапия", Москва, "Медицина", 1998.
3) Коллектив авторов "Практическая трансфузиология", Москва, "Триади-Х", 1997.
4) А.П.Рид, Дж.А.Каплан "Клинические случаи в анестезиологии", Москва, "Медицина", 1997.
5) Ю.Н.Шенин, Ю.Н.Костюченко, В.Т.Плешаков "Послеоперационная интенсивная терапия", Москва, "Медицина", 1978.
6) Х.Дон "Принятие решений в интенсивной терапии", Москва, "Медицина", 1995.
7) Питер Варга, Зузанна Бтаж, Миклош Джачинто, Килман Сен "Теория и практика интенсивной терапии", Киев, "Здоровя", 1983.
8) Л.М.Попова "Нейрореаниматология", Москва, "Медицина", 1983.
9) О.А.Долина "Анестезиология и реаниматология", Москва, "Медицина", 1998.
10). Э. К. Цыбулькин "Угрожающие состояния у детей", Санкт-Петербург, " Специальная литература", 1999.
11) Дж. Эдвард Морган - младший, Мэгид С. Михаил, "Клиническая анестезиология", 1-ая и 2-ая книги, Москва, "Бином", Санкт-Петербург, "Невский диалект", 2000.
danubecare.odessa.ukrtel.net