Измаильского онкологического диспансера.
За последние годы одно из серьезнейших онкологических заболеваний - рак молочной железы вышел на первое место среди злокачественных опухолей у женщин. Показатели заболеваемости раком этой локализации за последние двадцать лет выросли на 40% и продолжают угрожающую тенденцию к росту. При этом наиболее опасным представляется его омоложение. У женщин до 30 лет этот показатель растет и достигает 28,5 на 100000 женского населения.
Для раннего выявления рака молочной железы огромное значение имеют такие методы обследования, как самообследование и маммография, о которых необходимо информировать женщин врачам любой специальности.
Опрос в 1998 году показал, что: 84% европейских женщин знали о самообследовании, но лишь 50% из них его проводили; 60% женщин знали, что маммографию необходимо делать регулярно после 40 лет, но лишь 1 3% ее делали.
Кроме того, следствием чрезмерной урбанизации является увеличение заболеваемости раком молочной железы жительниц города, превосходящую в 3 раза заболеваемость сельских жительниц.
Маммограма - это специальное обследование молочной железы с использованием пониженной дозы рентгеновских лучей. Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить руками, а также другие изменения в груди, которые могут указывать на возможное развитие опухоли еще до того, как вообще можно что-либо прощупать.
Возможно не все женщины знают, что время развития опухоли в молочной железе от возникновения до того момента, как она начинает прощупываться, составляет, в среднем, отЗ-х до 8 лет! Маммография расчитана на поиск опухоли именно в этой, ранней стадии. Использование маммографии дает женщине возможность:
- Полностью излечиться от злокачественной опухоли.
- Сократить время, необходимое для лечения.
- Ограничиться удалением только самой опухоли, а не всей груди.
- Избежать назначения химиотерапии (а значит сэкономить деньги).
Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина в возрасте 35-40 лет сделала маммограмму, чтобы зарегистрировать нормальную структуру груди. Маммографию проводят после осмотра у врача. Это делается для того, чтобы в случае наличия у врача особого интереса к какой-то части груди, врач-рентгенолог мог особо обратить внимание на эту зону. Обследование лучше проводить на 7Й-14Й день менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время.
Маммографию производят на специальных рентгенодиагностических установках. Снимки, получение на таких установках, характеризуются высоким качеством изображения молочной железы и ее структур: -кожи, подкожного жирового слоя, железистого треугольника органа, сосудов, Контуров и структур новообразований, тяжистых теней, кальцинатов и т.д. Для лучшей интерпретации рентгенограмм и сопоставлений отдельных деталей, как правило, производят исследование обеих молочных желез в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой. Последнее обстоятельство позволяет более точно определить топику очага поражения, его конфигурацию и размеры.
Если самодиагностика грудных желез увеличивает вероятность раннего обнаружения опухоли, то что может маммография?
Хотя маммография не является совершенным методом исследования, маммограмма может позволить обнаружить рак за два года до того, как это сможет сделать больной или врач. Она несовершенна.
Если ткань молочной железы очень плотная, сама или ее врач могут прощупать опухоль раньше, чем она станет заметна на маммограмме. И все же просто удивительно то, что может маммография. Дело в том, что половина всех раковых опухолей содержит скопление солей кальция, образовавшихся в результате распада клеток, которые проявляют себя в виде белых черточек, видимых даже на фоне плотной ткани молочной железы. Если новообразование развивается вблизи краев молочной железы, или если не включается реакция с образованием фиброзной ткани, или если ткани груди плотнее, чем обычно, маммограмма может не показать наличие образования. Как бы там ни было, маммографическое обследование увеличивает выживаемость женщин старше 50лет с раком молочной железы на 30%. Но что, если маммограмма показала отклонение от нормы? Отклонения от нормы - независимо от того, окажется ли новообразование доброкачественным или злокачественным, - вызывает сильную тревогу. Обнаружено, что 40% женщин, маммограммы которых вызывали подозрения, очень волновались в период пока не был поставлен окончательный диагноз. Около 25% из них говорили. что известие о подозрительной маммограмме подействовало на них угнетающе. И 20% женщин сообщали, что все валилось у них из рук. Однако в отличие от тех, кто обнаруживал подозрительные изменения в процессе самодиагностики, женщины с "плохими" маммограммами были более склонны являться на повторные исследования, чем женщины, чьи маммограмы не показывали отклонений от нормы.
Не всегда женщины избегают регулярного прохождения маммографии из-за страха и беспокойства. Чаще причиной бывает невежество. 35% опрошенных женщин, которые однажды проходили маммографию, верили, например, что, если она оказалась хорошей, у них нет необходимости повторять исследования. Опрос показал также, что более 25% женщин, никогда не проходивших маммографию, считали, что они не подвержены риску заболеть раком молочной железы. И около 40% считали, что у них не может быть рака молочной железы на том основании, что в их семье никто не болел. Они совершенно не подозревали, что около 80% случаев рака молочной железы наблюдаются у женщин, в семьях которых этого заболевания зарегестрировано не было. Опрос показал также, что женщины, никогда не проходившие маммографическое обследование, были более склонны верить, что оно необходимо только тем, кто обнаружил у себя опухоль или симптомы рака молочной железы.
Из всего сказанного становится ясным то, насколько важно правильно разъяснять женщинам о необходимости маммографического обследования.
Основная роль маммографии - выявление ранних форм рака молочной железы при отсутствии симптомов заболевания. Маммография в порядке скрининга ( диспансеризации ) проводится у женщин, у которых нет уплотнений, выделений из соска, изменений цвета и других возможных симптомов рака молочной железы
Эффективность маммографического скрининга была доказана контрольными исследованиями, которые показали абсолютное снижение смертности, достигнутое благодаря возможности маммографии определить протоковую карциному и инфильтративные формы рака малых размеров и стадии, по сравнению с контрольными группами, скрининг в которых не проводился. Несмотря на то, что маммография может определить большинство форм рака м. ж., существуют случаи, когда патология не выявляется маммографически, хотя может быть пальпируемой. Поэтому важным компонентом скрининга является клиническое обследование. Самообследование также является важной частью скрининга рака молочной железы.
Маммографический скрининг включает в себя выполнение маммограмм в стандартных проекциях. Дополнительные методики обследования проводятся либо немедленно для решения вопросов, возникших в процессе маммографического скрининга, либо пациентов приглашают через некоторое время.
Выделены следующие группы пациентов:
Ассимптомные пациенты.
Симптомные пациенты.
| Клиническая проблема | Исследование | Рекомендации ( степень) | Коментарии | |
| Асимптомные пациенты | ||||
| Скрининг до < 40 лет | Маммография | Не показано | (А) | Рак редко до 35 лет и чувствительность маммографии в выявлении рака в более плотной железе молодых снижена. |
| Скрининг в 40-49 лет | Маммография | Не показано | (А) | Недавние данные показывают, что хотя рак и может быть выявлен при скрининге, выигрыш в данной возрастной категории ограничен. Ожидаются данные новых крупных исследований. |
| Скрининг в 50-64 года | Маммография | Показано | (А) | Снижение смертности доказано при регулярном скрининге в этой возрастной группе. Программа скрининга в Великобритании приглашает пациенток каждые 3 года. N.B. Маммограмма в данной проекции дает дозу на молочную железу равную 1.2 мЗв. Риск радиационного индуцированного до конца жизни рака от такого исследования в данной возрастной группе примерно равен 1:100000. В возрасте 39-49 лет риск примерно вдвое выше. Сомнения в отношении целесообразности маммографии в разных возрастных группах строятся на понятии клинического выигрыша, а не риска. Хотя маммография лучший метод для выявления раннего рака молочной железы, он не 100% чувствителен и негативное исследование не может исключить рак. |
| Скрининг после 65 лет | Маммография | Показано | (А) | Определенно показан |
| Семейная история рака молочной железы | Маммография | Специальное исследование | (С) | В настоящее время нет данных за выигрыш, но есть некоторые данные за вред. Скрининг только после подтверждения генетического риска и взвешивание риска против выигрыша. Консенсус в том, что скрининг показан только при 3-4 кратно повышенном риске развития рака молочной железы до конца жизни. |
| Симптомные пациенты | ||||
| Клиническое подозрение на рак | Маммография | Показано | (В) | Должна предшествовать всем возможным инвазивным вмешательстывам. |
| УЗИ | Специальное исследование | (В) | Маммография +/- УЗИ должны рассматриваться в контексте троцственного обследования, т.е.: клинический осмотр, визуализация, цитология/биопсия. | |
| Распространенная припухлость, болезненность, напряжение или длительное втяжение соска. | Маммография или УЗИ | Не показано | (С) | При отсутствии других симптомов злокачественного заболевания визуализация вряд-ли повлияет на дальнейшую тактику, Фокальная, а не распрастраненная, боль делает необходимым обследование. |
| Циклическая масталгия | Не показано | (В) | При отсутствии других симптомов злокачественного заболевания и локальной болезненности визуализация вряд-ли повлияет на дальнейшую тактику | |
| Маммопластика- увеличение молочной железы | УЗИ МРТ | Показано специальное исследование | (В) (В) | Оценка целостности имплантанта или сопутствующих образований требует специальных навыков. |
| Болезнь Педжета соска. | Маммография | Показано | (С) | Встречаемость сопутствующего рака молочной железы варьирует по литературным данным, но прослеживается четкая связь. |
| Воспаление молочной железы | УЗИ | Показано | (В) | Может отличить абсцесс, требующий дренирование, и диффузное воспаление, может направить аспирацию. Маммография при возможности рака. |
При рентгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первичные и вторичные признаки злокачественности.
Первичным, основным, рентгенологическим признаком рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Следует отметить, что наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивной железы в постклимактерическом периоде. Форма - звездчатая или амебевидная, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью, в отличие от плавных, четких контуров фиброаденом.
Но некоторые формы ограниченно растущего узлового рака, которые составляют 20% злокачественных опухолей молочной железы ( медуллярный слизистый рак), в рентгеновском изображении так же дают округлую, овальную тень с четкими, но полицикличными контурами, а иногда и без таковых. В подобных случаях затрудняется дифференциация рака молочной железы, доброкачественных новообразований и ограниченно растущих сарком. Довольно часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и его втяжением
Одним из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является наличие микрообизвествлений, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Имеется большое количество сообщений о больных раком молочной железы, у которых не пальпировались опухоли и не определялись опухоли на маммограммах. У этих больных были обнаружены множественные микропетрификаты в виде теней мелких известковых солей, сгруппированных преимущественно в одной области железы. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Женщины, у которых выявлено небольшое количество микрокальцинатов и не установлен рак молочной железы, подлежат динамическому наблюдению и причисляются к группе повышенного риска. Следует отметить, что микрообизвествления примерно с такой же частотой,как и при раке встречаются и при дисгормональных гиперплазиях и даже в норме. Однако характер микрокальцинатов при этом значительнс отличается от описанного. При фиброаденоме, например, их немного, они зннчительно крупнее, более бесформенные и глыбчаты. Если при раке микрокальцинаты обычно в диаметре до 1 мм, то при доброкачественных процессах их диаметр более 5мм.
К вторичным ( косвенным ) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей молочной железы, усиленную васкуляризацию и т. д.
Несмотря на эффективность рентгенологического метода исследования молочной железы, у отдельных больных разрешающая способность маммографии резко снижается. Происходит это в основном при диффузных формах мастопотии, маскирующий фон которой зачастую крайне затрудняет выявление тени опухолевого образования. Если на рентгенограмме опухолевый узел все же получает отображение, то трудно интерпретировать характер тени.
Рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно определить степень распространенности первичного опухолевого процесса в молочной железе. Известно, что определение размеров опухолевого узла в органе путем пальпации не точно. Это вызвано трудностями клинической оценки величины раковой опухоли из-за сопутствующих раку мастопатии, перифокального отёка и воспалительной инфильтрации тканей, окружающих опухолевый узел.
Величина пальпируемого узла также может зависеть от степени развития в молочной железе железистой и жировой тканей. Прослойку этих тканей врач захватывает рукой вместе с опухолью.
Сравнительное изучение клинических и рентгенологических данных показывает, что размеры опухоли, установленные с помощью пальпации, как правило, превышают размеры, определенные на маммограмме Метод дуктографии - контрастная маммография - осуществляется после введения контрастного веществ; в млечные протоки. Исследование показано при сецернирующей молочной железе различной этиологии и патогенеза - мастопатии, внутрипротоковой папилломе, папилломатозе, внутрипротоковом раке. Дуктографию не рекомендуют производить при острых воспалительных процессах и при наличии опухолевого узла в молочной железе.
Следует подчеркнуть важное значение контрастной маммографии при сецернирующей и кровоточащей молочной железе для выявления предраковых внутрипротоковых образований. Данное исследование целесообразно производить в сочетании с цитологическим исследованием выделений из соска.
Пневмомаммография (пневмокистография ) - введение газа ( кислород, углекислый газ или закись азота в ретромаммарное или премаммарное пространства. Газ, распространяясь по межтканевым промежуткам, окружает расположенные в железе патологические образования, что позволяет более детально определить форму, размеры и контуры патологического процесса. Газ можно вводить и в полость кисты после эвакуации её содержимого, при этом отчётливо видны внутренние стенки кисты, что позволяет установить внутрикистозные разрастания.
danubecare.odessa.ukrtel.net