Ендоскопія як метод існує вже понад 100 років, але протягом останніх двох-трьох десятиліть оперативна відеоендоскопія пройшла шлях від перших кроків до виконання найскладніших оперативних втручань, що зумовило докорінні зміни в різних галузях медицини.
На основі ендоскопічних технологій були створені принципово нові методики операцій, які не могли виконуватися в епоху класичної «відкритої» хірургії.
Впровадження відеоендоскопії істотно розширило уявлення про патофізіологію більшості гінекологічних захворювань, що дозволило переглянути і вдосконалити методи лікування та суттєво покращити його результати.
Особливо це стосується такої складної патології, як безпліддя та ендометріоз.

Ендоскопічна хірургія — пріоритетний напрям наукової та лікувальної діяльності кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету. Початок розвитку ендоскопічної хірургії в Одесі припадає на кінець 70-х років після впровадження ендоскопічної діагностики гіперпластичних процесів в ендо- та міометрію [1].

Перші оперативні гістероскопії, проведені ще на початку 80-х років, виконувалися з застосуванням кріохірургії. В експерименті та клініці було обгрунтовано лікувальний ефект малоінвазивного кріогістероскопічного методу при внутрішньоматковій патології [1,15,16].
З цією метою нами були розроблені спеціальні кріоендоскопічні прилади, вивчені особливості впливу кріовтручання на імунну, ензимну, ендокринну системи і стероїд-рецепторний апарат органів-мішеней [14-17]. Цей напрям органозберігаючої малоінвазивної функціональної ендохірургії залишається пріоритетним у нашій діяльності й дотепер.

З моменту започаткування (1992 рік) у гінекологічних клініках Одеського державного медичного університету сучасної відеоендоскопії для проведення оперативних ендоскопічних втручань поряд з кріохірургічною технікою ми застосовуємо різні види оперативної техніки та енергій: механічну, електрохірургічну, лазерну (Nd-YAG-лазер), ультразвуковий (гармонійний) скальпель, техніку кліпування, інтра- і екстракорпоральну лігатурну техніку тощо [3,4,5,12,13].

На сьогодні досвід нашої Одеської школи ендохірургії охоплює понад 11 000 лапароскопій та гістероскопій. З них близько 9500 операцій виконано протягом 1993–2002 років. Значно розширився перелік та змінилися деякі показання до ендоскопічних операцій. Сьогодні майже 85% всіх доброякісних неопластичних та ненеопластичних гінекологічних захворювань, при яких показане хірургічне лікування, ми оперуємо за допомогою ендоскопічних технологій [6-11,13].
За цей час значно збільшилася кількість оперативних лапароскопій і гістероскопій. Так, у 2002 році проведено понад 1500 ендоскопічних гінекологічних операцій, з них лапароскопій — 1050, гістероскопій — 450, причому кількість оперативних лапароскопій становила понад 95%, гістероскопій — понад 85%.

При лапаро- та гістероскопії ми застосовуємо обладнання фірм «Каrl Storz», «Оlimpus» (Японія), «Маrtіn», МВВ (Німеччина), Сіrсоn Асmі (США). Підготовку хворих до лапароскопічних втручань проводимо так само, як і перед виконанням лапаротомії. Під час лапароскопій використовуємо ендотрахеальний наркоз, при гістероскопічних операціях — переважно внутрішньовенне знеболювання.

Лапароскопії ми виконуємо за типовою методикою [3,4,11,12]. Пневмоперитонеум накладаємо, як правило, закритим способом і лише в окремих випадках — відкритим, за методикою Наsson (1989). Рівень інтраабдомінального тиску в ході операції підтримується автоматично в межах 10-14 мм рт. ст. Прокол для лапароскопу здійснюємо в місці введення голки Вереша — найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи для маніпуляторів (1-4, звичайно 2) виконуємо симетрично в гіпогастральній ділянці (при симультанних операціях — в епігастральній або іншій ділянках).

При проведенні оперативного втручання залежно від хірургічної ситуації застосовуємо механічні інструменти, електро-, кріо- або лазерну оперативну техніку, лігатурні методи забезпечення гемостазу тощо. Евакуацію макропрепаратів солідної структури, діаметр яких не перевищує 4 см, виконуємо через проколи для маніпуляторів, іноді з використанням ендоскопічного мішечка.

При більших розмірах макропрепарат видаляємо через задній (рідко — передній) кольпотомний отвір. Завершуємо лапароскопії промиванням та дренуванням (за показаннями) черевної порожнини, видаленням газу, троакарів та накладанням поодиноких швів, скобок або пластиру на місця проколів.

Гістероскопії проводимо за допомогою як жорсткої оптики, так і фіброгістероскопа. Для створення оптичного середовища в порожнині матки найчастіше використовуємо фізіологічний розчин натрію хлориду та зрідка — вуглекислий газ, при оперативній гістероскопії — 5% розчин глюкози. При оперативних внутрішньоматкових втручаннях застосовуємо техніку резектоскопії, кріохірургії, алюмо-ітрій гранатового лазера, механічних маніпуляторів.

Показаннями до діагностичних гістероскопій найчастіше були маткові кровотечі (40%), гіперпластичні процеси в ендо- та міометрію (30%), підозра на маткову безплідність (18%), проксимальна трубна оклюзія (14%), мюллерові аномалії (5%). У решті випадків гістероскопії здійснювалися з метою контролю за проведенням консервативних лапароскопічних міомектомій та для контролю ефективності попередніх гістерорезектоскопій.
Оперативні гістероскопії (електроаблація, Nd-YAG-лазерна та кріоаблація ендометрія, електрорезекція поліпів та субмукозних міом матки) найчастіше здійснювались у звязку з поліпами (30%) та гіперплазіями ендометрія (30%), підслизовою міомою матки (15%). В інших випадках показаннями до гістероскопічних операцій були проксимальна трубна оклюзія (5%), внутрішньоматкова перетинка (5%), внутрішньоматкові синехії (10%) та втрата фрагментів внутрішньоматкових контрацептивів.

Показанням до проведення лапароскопічних втручань є низка захворювань, що вимагають хірургічного лікування, включаючи генітальні пролапси, мюллерові аномалії (у тому числі синдром Рокитанського-Кюстнера-Гаузера), симультанні захворювання органів малого таза і черевної порожнини, початкові стадії злоякісних пухлин матки та яєчників.

У структурі показань до проведення лапароскопій найбільший відсоток належить безплідності. Найчастіше це трубно-перитонеальна безплідність (близько 20%) та безплідність, асоційована з ендометріозом (понад 16%). Причинами трубно-перитонеальної безплідності, як правило, є інфекції, що передаються статевим шляхом, аборти, внутрішньоматкові маніпуляції. Ефективність відновлення репродуктивної функції при трубно-перитонеальній безплідності залежить від ступеня поширеності спайкового процесу. Позитивні результати ендоскопічних операцій при спайковому процесі І-ІІ ступенів спостерігаються в 70%, ІІІ-IV ступенів — лише в 15-20% випадків. Але навіть у цьому випадку ендоскопічне втручання ми вважаємо обовязковим етапом підготовки до програми екстракорпорального запліднення. Це сприяє поліпшенню результатів IVF & ET, ZIFT.

Наші дані підтверджують висновки дослідників щодо поліпшення результатів репродуктивної ендохірургії при застосуванні лазерної техніки під час втручання на маткових трубах. Особливо це стосується фімбріопластики, сальпінгооваріолізису, втручань з приводу безплідності, асоційованої з «малими формами» ендометріозу. Гістероскопічні реканалізації виявляють кращі результати при кріохірургічному способі в комбінації з попередньою механічною дилатацією проксимальних відділів маткових труб.

Оваріальна лапароскопічна хірургія міцно зайняла провідні позиції в лікуванні доброякісних неопластичних і ненеопластичних процесів яєчників. Наш досвід охоплює понад 2500 лапароскопічних втручань на яєчниках з приводу доброякісних неопластичних (15%) та ненеопластичних (7%) процесів. Частота ускладнень оваріальної ендохірургії не перевищує 0,5%.

Серед інших показань до лапароскопічних втручань є ендометріоз, не повязаний з безплідністю (10%), «симптомні» міома матки та аденоміоз (14%), синдром хронічного тазового болю, спайковий процес придатків матки та органів черевної порожнини (4%), гострі запальні процеси органів малого таза, ускладнені тубооваріальними абсцесами (3-4%), ектопічна вагітність (2%). Аналіз віддалених результатів лінійних сальпінготомій доводить їхню високу ефективність лише при ампулярній локалізації ектопічної вагітності — до 87%. При істмічній вагітності кращих результатів досягають при консервативному веденні пацієнток із застосуванням метотрексату.

Лапароскопічній хірургії належить провідна роль у лікуванні ендометріозу. Сьогодні вже не підлягає обговоренню важливість лапароскопічної хірургії поширеного ендометріозу (ІІІ-IV стадії), який супроводжується утворенням ендометріом, спайковим процесом у безплідних жінок. Комбінація лапароскопічної хірургії і післяопераційної терапії агоністами гонадотропін-рилізинг гормону (за умови збереження анатомії маткових труб) у цих хворих за репродуктивними результатами може конкурувати з показниками допоміжних репродуктивних технологій. Лазерна та ВЧ-електрохірургія при ендометріозі I-II стадій також свідчить про покращення репродуктивних результатів у порівнянні з ефектом як гормональної терапії, так і плацебо. У жінок із синдромом хронічного тазового болю з успіхом використовуються лапароскопічні пресакральні невректомії, резекція крижово-маткових звязок.

Наш досвід застосування лапароскопії при гнійних пухлинах придатків матки, тазових перитонітах свідчить про переваги цього методу порівняно з відкритою хірургією. Лапароскопічне видалення гнійного осередку і (або) адекватне дренування (у тому числі із застосуванням задньої кольпотомії) дозволяє домогтися надійних результатів, знизити частоту ускладнень і рецидивів.

На відміну від трубної й оваріальної хірургії як золотого стандарту лапароскопії в гінекології ситуація з матковою ендохірургією не є однозначною. У пацієнток раннього репродуктивного віку ми виконуємо лапароскопічні консервативні міомектомії навіть при великих (>9 см) розмірах вузлів. Евакуацію вузлів з черевної порожнини виконуємо через задній кольпотомний отвір або використовуємо техніку морцеляції.

Філософія нашої школи акушерів-гінекологів полягає в мінімізації ушкодження тканин, збереженні оперованого органа в процесі лікування. У звязку з цим ми розпочали розробку нового напряму — інтраскопічної хірургії.

У жінок із міомою матки, зацікавлених у збереженні дітородної функції, нами вперше застосовано методику інтратканинної Nd-YAG-лазерної термотерапії та інтратканинної кріодеструкції міоматозних вузлів. При міомах матки невеликих (