«Так, катетер установлен. Теперь проводник, баллон... Отсос... Отсос... Уходим баллоном... Контрольный снимок. Так, имеем дилатированную артерию. Вводим контрастное вещество... Теперь можно ставить стент... У пациента очень жесткий стеноз. Раздуваем... Давление 8, 10, 12, 14 атмосфер. Держим в общей сложности 33 секунды. Отсос... Вводим внутрикоронарно нитроглицерин. Стент установлен. Еще раз контроль... Имеем восстановленный кровоток, стент расправлен, хорошо стоит в устье артерии, остаточного стеноза нет...», - заведующий отделом эндоваскулярной хирургии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, профессор Юрий Николаевич Соколов проводит плановое коронарное стентирование. Пациенту 51 год, диагноз - ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия, атеросклероз коронарных артерий, гипертоническая болезнь II степени, дислипидемия.
С 1991 года таких вмешательств профессор сделал немало. Но сегодня - оно необычное. В рамках семинара «Интервенционная кардиология и коронарная болезнь сердца», проведенного по инициативе фармацевтической компании Merck Sharp & Dohme, его участники впервые воочию увидели технологию установки стента. Два экрана «работали» в небольшом импровизированном зале отделения на кардиологов и кардио-хирургов, давая им возможность вместе с командой, находящейся в операционной, пройти путь до первого этапа выздоровления пациента.
Семинаров, посвященных интервенционной кардиологии, а именно коронарной болезни, до сих пор в Украине не проводилось. Хотя именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной, уносящей наибольшее число жизней во всем мире. Собственно говоря, не так много и далеко не все известно нам и об интервенционной кардиологии, как о направлении. Интервенционными вмешательствами в нашей стране занимаются прогрессивные люди, умеющие рисковать, анализировать и систематизировать полученные данные с учетом мирового опыта, в общем, находящиеся в постоянном поиске.
Интервенционную кардиологию можно назвать одним из наиболее быстро развивающихся направлений, которое находится на стыке кардиохирургии и терапии. В последнее время в этой области получены интересные данные, достойные самого скрупулезного изучения. Как отметил во вступительном слове профессор М.И. Лутай, споры о том, продлевает жизнь больному или нет то или иное вмешательство, будут идти всегда, однако уже абсолютно четко можно сказать, что интервенционные вмешательства позволяют большинству пациентов жить полноценной жизнью.
За пятнадцать лет, с момента установки первого стента, пройден непростой путь. Сегодня правильность выбранного направления подтверждена как в исследовательской, так и в практической деятельности интервенционных врачей. Признаны перспективными методики не только для больных со стабильной стенокардией, но и для пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда (ОИМ). И если раньше стентирование коронарных артерий носило характер инструментальной поддержки в случаях, осложненных диссекцией или тромбозом после проведения перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА), то в дальнейшем это направление обрело самостоятельность. Сегодня первичное коронарное стентирование является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС
Семинар, объединив взгляды интервенционных кардиологов, кардиологов-терапевтов и кардиохирургов, заострил внимание на таких проблемах, как перкутанные коронарные вмешательства при острых коронарных синдромах (ОКС), стентирование ствола левой коронарной артерии, бифуркационное стентирование, хронические окклюзии коронарных артерий, сосудистое стентирование у пациентов со стабильной стенокардией, рестенозирование и элютинг-стентирование. В частности, постановка элютинг-стентов была названа профессором Ю.Н. Соколовым одним из новых и перспективных направлений, которое способно нормализовать состояние артерии пациента после вмешательства.
Первый, теоретический день семинара начался с изложения современных представлений о патогенезе атеросклероза, которому посвятил доклад профессор М.И. Лутай. На протяжении ХХ столетия было выдвинуто немало теорий, объясняющих происхождение атеросклероза, но наиболее достоверной остается та, что атеро-склероз является ответной реакцией на повреждение эндотелия, выполняющего в организме защитную функцию.
Подробно остановившись на положительном влиянии липидоснижающей терапии на коронарные осложнения, профессор М.И. Лутай отметил, что среди используемых в лечении групп препаратов, а это - смолы, никотиновая кислота, фибраты, статины, именно последние являются наиболее перспективными. Помимо эффективного снижения липидов, они оказывают положительное многоуровневое влияние на атеросклеротическую бляшку и процесс атерогенеза - на накопление и агрегацию липидов, нормализацию функции эндотелия, уменьшение миграции воспалительных клеток, пролиферацию и проникновение гладкомышечных клеток, ингибирование процессов агрегации тромбоцитов. Показано применение статинов при нормальном и повышенном уровне холестерина липопротеинов низкой плотности, их значение в предотвращении ИБС и коронарных осложнений. Вышеперечисленные эффекты стали теоретической основой для назначения статинов при остром коронарном синдроме, что сейчас широко изучается во всем мире.
В своем выступлении старший научный сотрудник отдела эндоваскулярной хирургии, кандидат медицинских наук М.Ю. Соколов затронул вопрос о перспективности нового направления - первичной установки стентов без предварительной ангио-пластики. Что послужило основанием для того, чтобы пойти по такомупути? Прежде всего, современная технология, позволяющая создавать высокотехнологичные стенты, плюс логика - чем меньше повреждений в сосуде во время вмешательства, тем меньше рецидивов, осложнений и других проблем у пациента. Так, в эксперименте было показано, что предилатация с последующей установкой стента дает примерно в 5 раз большую степень адгезии на единице площади стеноза сосуда, чем стент, установленный без предилатации. Значит, предилатация не нужна? Нет, нужна, подчеркнул докладчик, поскольку не каждый стеноз можно пройти без предилатации, в ряде случаях она необходима для того, чтобы подготовить поражение для прохождения стент-системы. Что же касается непосредственно первичного стентирования, то доступными для этой методики поражениями являются неокклюзирующее поражение артерий, стандартный неосложненный стеноз, стеноз в артерии диаметром не менее 2,5см, отсутствие выраженного кальциноза и сильной извитости артерии или ее изгиба более 450.
М.Ю. Соколов постарался дать оценку и многососудистому варианту лечения, который фактически является следующим этапом в развитии первичной ангиопластики. В настоящее время этот вид стентирования завоевывает в кардиологии все большую популярность. В частности, это подтвердило одно из недавно завершенных исследований ERACI-II, в котором многососудистое коронарное стентирование сравнивалось с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Основу исследования составили 450 больных, ранее перенесшие АКШ, которые наблюдались в течение 30 дней. Полученные данные показали, что смертность в группе стентирования составила менее 1%, тогда как в группе АКШ - более 5%. Больные находились под наблюдением в течение1,5 лет, однако преимущество стентирования перед АКШ сохранилось - (3,1% и 7,5%, соответственно). Это не говорит о том, что аортокоронарное шунтирование является плохим методом, отметил докладчик, это свидетельство того, что технология инвазивного лечения получила такое бурное развитие и стала способна конкурировать с уже апробированным прямым вмешательством на коронарных артериях.
Вопросу стентирования у больных с сужением основного ствола левой коронарной артерии посвятил выступление профессор Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины Ю.В. Паничкин. Еще каких-то 5-6 лет назад мировая кардиологическая общественность пришла к заключению - наличие «ствола» является противопоказанием к постановке стента. Сегодня это утверждение претерпевает определенную революцию. И хотя до сих пор единого мнения по этому поводу нет, интервенционные кардиологи пытаются спасать людей.
Еще одну проблему, вызвавшую бурное обсуждение, затронул профессор Ю.Н. Соколов - хронические окклюзии коронарных артерий. Как показывают коронарнографические обследования больных ишемической болезнью сердца, в 20-40% случаев имеет место полностью окклюзированная коронарная артерия. В этих случаях поле деятельности для интервенционных кардиологов сужено, поскольку далеко не всегда есть возможность повлиять на закрытую область. Однако, если при полной окклюзии попытки пройти фиброзную ткань почти всегда заканчиваются неудачей, то при функциональной окклюзии пытаться реканализировать окклюзированную артерию можно, тем более что современные технологии, в частности мощные проводниковые катетеры, дают такую возможность.
Касаясь вопроса алгоритма лечения, острого коронарного синдрома, старший научный сотрудник отдела эндоваскулярной хирургии, кандидат медицинских наук Л.Н. Костенко отметил, что бесспорное преимущество перед медикаментозной терапией интервенционные вмешательства имеют у больных с изначально стабильной стенокардией, поскольку в данном случае стентирование позволяет не только восстановить проходимость коронарной артерии, но и удержать в дальнейшем это состояние. Что же касается больных нестабильной стенокардией, то лечение их принимает характер так называемой агрессивной стратегии, включающей помимо активной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, стабилизацию атеросклеротической бляшки или стентирование. Именно сочетание этих двух методик с использованием b-блокаторов должно принести максимально благоприятный результат.
Пока в Украине обсуждается вопрос о целесообразности интервенционных вмешательств в период острого инфаркта миокарда, зарубежные специалисты задаются иным вопросом - а что лучше в данном случае, первичная коронарная ангиопластика или стентирование? Вопрос «делать или не делать» там давно не стоит. Не стоит он и в отделе профессора Ю.Н. Соколова, который солидарен с зарубежными коллегами и внимательно следит за результатами проводимых там исследований, самым большим из которых считается исследование ALKK. Все семь проведенных на сегодняшний день рандомизированных исследований подтвердили, что такие блокаторы, как GP Iib/IIIa абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид - препараты, служащие мощным медикаментозным прикрытием, существенно влияют на снижение количества осложнений после стентирования и, в конечном итоге, позволяют получить максимальный эффект.
Тема медикаментозной терапии была продолжена в докладе руководителя отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, профессора А.Н. Пархоменко, в котором он объединил все новое, что есть сегодня в лечении острого коронарного синдрома. Предупреждая появление реальных осложнений у больных, не следует забывать и о необходимости влияния на отдаленный прогноз их жизни. Результаты больших регистров показали, если смертность больных от инфаркта миокарда, поступивших в стационар, составляла 4,7%, то через 6 месяцев она возрастала до 11%. Таким образом, закономерным является вопрос - может ли быть какая-то из используемых тактик лечения применима не только на период нахождения больного в стационаре, но и после его выписки? По данным исследования, опубликованного в прошлом году, раннее применение комбинации клопидогреля на фоне аспирина, назначаемого пациентам после поступления в стационар и в дальнейшем на протяжении 12 месяцев, позволило снизить у них на 20% риск развития смерти, инфаркта и инсульта. У больных, перенесших реваскуляризацию, этот эффект оказался еще более благоприятным.
Обязательной составляющей лечения пациентов после коронарного стентирования является длительное применение статинов, в частности, Зокора в дозе 1 таблетка в сутки. Результаты недавно закончившегося Исследования Защиты Сердца, одной из задач которого было определение влияния симвастатина (Зокора) на смертность от всех причин (от ИБС и от причин, не связанных с ИБС) были опубликованы в нашем предыдущем номере («Здоровя України», №3, 2002, статья «Істина, народжена в гармонії єдності та відпочинку»). Здесь хотелось бы только привести слова ведущего исследователя, профессора Rory Collins, который, сообщая результаты исследования на ежегодно проводимой конференции Американской кардиологической ассоциации, сказал: «Это ошеломляющий результат, который имеет огромное значение для здравоохранения. Мы установили, что препарат, снижающий уровень холестерина, может защищать гораздо более широкий круг пациентов, чем считалось ранее, может предотвращать инсульт и инфаркт миокарда».
По словам профессора Ю.Н. Соколова, ни одно интервенционное вмешательство, ни одна катетеризация сегодня не проходят без медикаментозной поддержки и стратегического подхода. Отсюда и обоюдный интерес к сотрудничеству с компанией Merck Sharp & Dohme, стратегия которой - помощь в ведении больных после проведения интервенционных вмешательств.
На второй день, когда показательные операции были завершены, Юрий Николаевич Соколов, как главное действующее лицо семинара, взял заключительное слово. «Сегодня нам всем, кардиологам, терапевтам, кардиохирургам, интервенционным кардиологам необходимо как можно чаще обсуждать накопившиеся проблемы, искать точки соприкосновения, которые, безусловно, есть, - сказал он. - Мы должны осознавать, что интервенционная хирургия - наиболее важное направление современной кардиологии. Коронарная болезнь сердца - причина смерти огромного процента мужского населения, а после 60 лет и женского, и с каждым годом смертность все увеличивается. Она примет катастрофические размеры, если не бороться с ней, восстанавливая пораженные участки артерий. Мы не лечим больных, мы лечим каждого конкретного больного, для кого стентирование является единственной возможностью вернуться к нормальной жизни. Это все мы должны четко понимать. Да, начать такую кропотливую работу с нуля сложно, но за эти 10 лет ни я, ни сотрудники нашего отдела ни разу не усомнились в необходимости развития этого направления. Поэтому мне хочется пожелать, чтобы в следующий раз мы смогли встретиться, например, в Днепропетровске, через год во Львове, а потом еще где-то, обсудить и проанализировать полученные за это время результаты, поделиться накопленным опытом, оценить работу зарубежных коллег. Мы готовы к любым контактам, лишь бы это приносило реальную помощь нашим пациентам».
Подготовила Эльвира Сабадаш, г. Киев
med-tech.com.ua